NOME COMPLETO

DATA DE NASCIMENTO

CPF

ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL * solteiro(a) união estável casado(a) divorciado(a) viúvo(a)

DEPENDENTES DEPENDENTES * sim não

TELEFONE

E-MAIL

SITUAÇÃO ATUAL SITUAÇÃO ATUAL * servidor em atividade aposentado pensionista dependente empregado rede particular - autômono

VÍNCULO COM ENTE PÚBLICO/RPPS

CARGO OCUPADO

DATA DA POSSE

DATA DA INATIVAÇÃO (se aposentado(a))

DATA DE ÓBITO (pensão por morte)

OBJETIVO DA CONSULTA: Descreva em linhas gerais qual o motivo de ter procurado assistência jurídica para o seu caso.

1. É PARTICIPANTE DE PLANO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR? 1. É PARTICIPANTE DE PLANO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR? * NÃO SIM (qual?)

Qual Plano de Previdência Complementar?

2. JÁ RECEBEU BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE (auxilio-doença ou aposentadoria por invalidez)? 2. JÁ RECEBEU BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE (auxilio-doença ou aposentadoria por invalidez)? * NÃO SIM (qual?)

Qual benefício por incapacidade?

3. ESTEVE EM LICENÇA SEM REMUNERAÇÃO/CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA? 3. ESTEVE EM LICENÇA SEM REMUNERAÇÃO/CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA? * NÃO SIM com recolhimento previdenciáro SIM sem recolhimento previdenciário

Sim (quais períodos?)

4. É PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PCD)? 4. É PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PCD)? * NÃO SIM

Descreve a sua deficiência e data de início

5. EXERCEU CARGO DE AGENTE PENITENCIÁRIO, SOCIOEDUCATIVO OU DE POLICIAL? 5. EXERCEU CARGO DE AGENTE PENITENCIÁRIO, SOCIOEDUCATIVO OU DE POLICIAL? * NÃO SIM (qual período)

Descreva a atividade

6. EXERCEU ATIVIDADE CONSIDERADA DE RISCO (exposição a agentes nocivos: químicos, físicos e biológicos)? 6. EXERCEU ATIVIDADE CONSIDERADA DE RISCO (exposição a agentes nocivos: químicos, físicos e biológicos)? * NÃO SIM (descreva)

Descreva atividade considerada de risco

7. EXERCEU ATIVIDADE DE PROFESSOR? 7. EXERCEU ATIVIDADE DE PROFESSOR? * NÃO SIM (qual período)

Qual período como Professor?

8. EXERCEU CARGO OU FUNÇÃO COMISSIONADA (DIREÇÃO, COORDENAÇÃO)? 8. EXERCEU CARGO OU FUNÇÃO COMISSIONADA (DIREÇÃO, COORDENAÇÃO)? * NÃO SIM (qual período)

SIM (qual período?)

9. AJUIZOU ALGUMA AÇÃO TRABALHISTA OU FUNCIONAL? 9. AJUIZOU ALGUMA AÇÃO TRABALHISTA OU FUNCIONAL? * NÃO SIM (descrever objeto/assunto)

Descrever objeto/assunto, se já houve decisão final ou a situação atual do processo

Qual período exerceu?

10. EXERCEU ATIVIDADE MILITAR? 10. EXERCEU ATIVIDADE MILITAR? * NÃO SIM

SIM (qual período?)

11. EXERCEU ATIVIDADE RURAL? 11. EXERCEU ATIVIDADE RURAL? * NÃO SIM

SIM (qual período?)

12. TRABALHOU SEM CARTEIRA ASSINADA? 12. TRABALHOU SEM CARTEIRA ASSINADA? * NÃO SIM (qual período?)

Qual período?

13. É (OU JÁ FOI) FILIADO AO INSS? 13. É (OU JÁ FOI) FILIADO AO INSS? * NÃO SIM

14. DESENVOLVEU ATIVIDADE AUTÔNOMA SEM CONTRIBUIR PARA O INSS? 14. DESENVOLVEU ATIVIDADE AUTÔNOMA SEM CONTRIBUIR PARA O INSS? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

Tem documentos que comprovem a atividade autônoma? Tem documentos que comprovem a atividade autônoma? NÃO SIM (descrever)

SIM (descreva)

15. ESTUDOU EM ESCOLA TÉCNICA (SENAI/SENAC)? 15. ESTUDOU EM ESCOLA TÉCNICA (SENAI/SENAC)? * NÃO SIM (qual período?)

Qual período?

16. CONTRIBUIU PARA O INSS COMO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL OU FACULTATIVO? 16. CONTRIBUIU PARA O INSS COMO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL OU FACULTATIVO? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

17. TRABALHOU EM ÓRGÃO PÚBLICO CONTRIBUINDO PARA O INSS? 17. TRABALHOU EM ÓRGÃO PÚBLICO CONTRIBUINDO PARA O INSS? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

18. TRABALHOU VINCULADO A REGIME PRÓPRIO (serviço público) em data anterior ao cargo atual? 18. TRABALHOU VINCULADO A REGIME PRÓPRIO (serviço público) em data anterior ao cargo atual? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

19. AVERBOU TEMPO DO INSS NO REGIME PRÓPRIO?? 19. AVERBOU TEMPO DO INSS NO REGIME PRÓPRIO?? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

20. RECEBE PENSÃO POR MORTE? 20. RECEBE PENSÃO POR MORTE? * NÃO SIM

SIM (qual período?)

21. TEM ALGUMA DAS SEGUINTES DOENÇAS: Moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV)? 21. TEM ALGUMA DAS SEGUINTES DOENÇAS: Moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV)? * NÃO SIM

SIM (Qual? Desde quando?)

Enviar