NOME COMPLETO

1. JÁ FOI FILIADO AO RGPS/INSS? 1. JÁ FOI FILIADO AO RGPS/INSS? * NÃO SIM (quais períodos?)

Quais períodos foi filiado?

2. É PARTICIPANTE DE PLANO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR? 2. É PARTICIPANTE DE PLANO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR? * NÃO SIM (qual?)

Qual Plano de Previdência Complementar?

3. JÁ RECEBEU BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE (auxilio-doença ou aposentadoria por invalidez)? 3. JÁ RECEBEU BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE (auxilio-doença ou aposentadoria por invalidez)? * NÃO SIM (qual?)

Qual benefício por incapacidade?

4. É PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PCD)? 4. É PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PCD)? * NÃO SIM

Descreve a sua deficiência e data de início

5. EXERCEU ATIVIDADES DO CARGO DE AGENTE PENITENCIÁRIO, DE AGENTE SOCIOEDUCATIVO OU DE POLICIAL? 5. EXERCEU ATIVIDADES DO CARGO DE AGENTE PENITENCIÁRIO, DE AGENTE SOCIOEDUCATIVO OU DE POLICIAL? * NÃO SIM (qual período)

Qual período exerceu?

6. EXERCEU ATIVIDADE CONSIDERADA DE RISCO (exposição a agentes nocivos: químicos, físicos e biológicos)? 6. EXERCEU ATIVIDADE CONSIDERADA DE RISCO (exposição a agentes nocivos: químicos, físicos e biológicos)? * NÃO SIM (descreva)

Descreva atividade considerada de risco

7. DESENVOLVEU ATIVIDADE DE PROFESSOR? 7. DESENVOLVEU ATIVIDADE DE PROFESSOR? * NÃO SIM (qual período)

Qual período como Professor?

8. EXERCEU CARGO EM COMISSÃO, FUNÇÃO COMISSIONADA (DIREÇÃO, COORDENAÇÃO)? 8. EXERCEU CARGO EM COMISSÃO, FUNÇÃO COMISSIONADA (DIREÇÃO, COORDENAÇÃO)? * NÃO SIM (qual período)

Qual período do cargo?

9. AJUIZOU ALGUMA AÇÃO TRABALHISTA OU FUNCIONAL? 9. AJUIZOU ALGUMA AÇÃO TRABALHISTA OU FUNCIONAL? * NÃO SIM (descrever objeto/assunto)

Descrever objeto/assunto, se já houve decisão final ou a situação atual do processo

10. TRABALHOU SEM CARTEIRA ASSINADA? 10. TRABALHOU SEM CARTEIRA ASSINADA? * NÃO SIM (qual período?)

Qual período?

11. DESENVOLVEU ATIVIDADE AUTÔNOMA SEM CONTRIBUIR PARA O INSS? 11. DESENVOLVEU ATIVIDADE AUTÔNOMA SEM CONTRIBUIR PARA O INSS? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

12. ESTUDOU EM ESCOLA TÉCNICA (SENAI/SENAC)? 12. ESTUDOU EM ESCOLA TÉCNICA (SENAI/SENAC)? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

13. CONTRIBUIU PARA O INSS COMO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL OU FACULTATIVO? 13. CONTRIBUIU PARA O INSS COMO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL OU FACULTATIVO? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

14. TRABALHOU EM ÓRGÃO PÚBLICO CONTRIBUINDO PARA O INSS? 14. TRABALHOU EM ÓRGÃO PÚBLICO CONTRIBUINDO PARA O INSS? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

15. TRABALHOU VINCULADO A REGIME PRÓPRIO (data anterior ao cargo atual)? 15. TRABALHOU VINCULADO A REGIME PRÓPRIO (data anterior ao cargo atual)? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

16. AVERBOU TEMPO DO RGPS (INSS) NO RPPS? 16. AVERBOU TEMPO DO RGPS (INSS) NO RPPS? * NÃO SIM (qual período?)

SIM (qual período?)

17. RECEBE PENSÃO POR MORTE DE CÔNJUGUE? 17. RECEBE PENSÃO POR MORTE DE CÔNJUGUE? * NÃO SIM

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